Fragebogen

Ein Formular für einen Patienten zum Ausdrucken

Ein Formular zum Ausdrucken für zwei Patienten

Ein Formular für drei Patienten zum Ausdrucken









Angaben zur Kontaktperson:
Name *:
Vorname *:
Beziehung: *:
Straße *:
Postleitzahl *:
Ort: *:
Telefonnummer Haus: *:
Telefonnummer Mobil:
E-Mail-Adresse: *:
Angaben zum Patienten
Name *:
Vorname *:
Geburtsdatum *:
Straße *:
Postleitzahl *:
Ort: *:
Telefonnummer Haus: *:
Telefonnummer Mobil:
E-Mail-Adresse: *:
Gewicht (kg): *:
Größe (cm): *:

Diagnosen / Krankheitsbild:

Schlaganfall Alzheimer Herzinfarkt lnkontinenz
Hypertonie Depression Osteoporose Allergien
Rheuma Herzinsuffizienz Multiple Sklerose Demenz
Gehschwäche Asthma Parkinson Krebs
HIV Diabetes
Kommunikationseinschränkung An-/Auskleiden Toilettengang
Sprache Selbständig Selbständig
Sehrkraft Braucht Hilfe Braucht Hilfe
Hörvermögen Komplett hilfsbedürftig Komplett hilfsbedürftig
Essen/Trinken Körperpflege Bewegung
Selbständig Selbständig Selbständig
Braucht Hilfe Teilweise selbständig Mit Unterstützung
Komplett hilfsbedürftig unter Anleitung Überwiegend im Rollstuhl
komplette Unterstützung bettlägerig
Ein-/Durchschlafen Patient steht auf pro Nacht Angaben über Verhaltensweise
Keine Probleme 1 mal Aggressiv
Sporadische Störungen 2-3 mal Zurückhaltend
Schlaf-/Wachrhythmus gestört Mehr als 3 mal Aufgeschlossen

Pflegedienst

Erfolgt eine Versorgung durch einen Pflegedienst Ja Nein
Ab wann ist die Betreuungskraft erwünscht? (Tag/ Monat/ Jahr)

Anforderungen an das Personal

Geschlecht Alter Sprachkenntnisse
Frau 20-30 jahre keine
Mann 30-40 jahre grundkenntnisse
egal 40-50 jahre mittlere kenntnisse
50-60 jahre gute kenntnisse
egal sehr gute kenntnisse
Führerschein Raucher Gewünschte Hausarbeiten
Ja, mit Fahrpraxis Nichtraucher Reinigung/Putzen
unwichtig egal Kochen
Einkaufen
Waschen/Bügeln

Wohnsituation

Lage öffentliche Verkehrsmittel, Zu Fuss Wohnsituation
Großstadt-Zentral ca. 5 min Einfamilienhaus
Großstadt – Außerhalb ca. 10 min Mehrfamilienhaus
Kleinstadt ca. 15 min Sonstig:
Dorf 15 min +
ländlich
Einkaufsmöglichkeiten, Zu Fuss Personen, die im Haushalt leben Der Pflegekraft steht zur Verfügung
ca. 5 min 1 Person lnternet
ca. 10 min 2 Personen TV
ca. 15 min 3 Personen Telefon
15 min + 3 Personen + Eigenes Bad

Angaben zum Patienten
Name *:
Vorname *:
Geburtsdatum *:
Straße *:
Postleitzahl *:
Ort: *:
Telefonnummer Haus: *:
Telefonnummer Mobil:
E-Mail-Adresse: *:
Gewicht (kg): *:
Größe (cm): *:

Diagnosen / Krankheitsbild:

Schlaganfall Alzheimer Herzinfarkt lnkontinenz
Hypertonie Depression Osteoporose Allergien
Rheuma Herzinsuffizienz Multiple Sklerose Demenz
Gehschwäche Asthma Parkinson Krebs
HIV Diabetes
Kommunikationseinschränkung An-/Auskleiden Toilettengang
Sprache Selbständig Selbständig
Sehrkraft Braucht Hilfe Braucht Hilfe
Hörvermögen Komplett hilfsbedürftig Komplett hilfsbedürftig
Essen/Trinken Körperpflege Bewegung
Selbständig Selbständig Selbständig
Braucht Hilfe Teilweise selbständig Mit Unterstützung
Komplett hilfsbedürftig unter Anleitung Überwiegend im Rollstuhl
komplette Unterstützung bettlägerig
Ein-/Durchschlafen Patient steht auf pro Nacht Angaben über Verhaltensweise
Keine Probleme 1 mal Aggressiv
Sporadische Störungen 2-3 mal Zurückhaltend
Schlaf-/Wachrhythmus gestört Mehr als 3 mal Aufgeschlossen

Pflegedienst

Erfolgt eine Versorgung durch einen Pflegedienst Ja Nein
Ab wann ist die Betreuungskraft erwünscht? (Tag/ Monat/ Jahr)

Angaben zum Patienten
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Vorname *:
Geburtsdatum *:
Straße *:
Postleitzahl *:
Ort: *:
Telefonnummer Haus: *:
Telefonnummer Mobil:
E-Mail-Adresse: *:
Gewicht (kg): *:
Größe (cm): *:

Diagnosen / Krankheitsbild:

Schlaganfall Alzheimer Herzinfarkt lnkontinenz
Hypertonie Depression Osteoporose Allergien
Rheuma Herzinsuffizienz Multiple Sklerose Demenz
Gehschwäche Asthma Parkinson Krebs
HIV Diabetes
Kommunikationseinschränkung An-/Auskleiden Toilettengang
Sprache Selbständig Selbständig
Sehrkraft Braucht Hilfe Braucht Hilfe
Hörvermögen Komplett hilfsbedürftig Komplett hilfsbedürftig
Essen/Trinken Körperpflege Bewegung
Selbständig Selbständig Selbständig
Braucht Hilfe Teilweise selbständig Mit Unterstützung
Komplett hilfsbedürftig unter Anleitung Überwiegend im Rollstuhl
komplette Unterstützung bettlägerig
Ein-/Durchschlafen Patient steht auf pro Nacht Angaben über Verhaltensweise
Keine Probleme 1 mal Aggressiv
Sporadische Störungen 2-3 mal Zurückhaltend
Schlaf-/Wachrhythmus gestört Mehr als 3 mal Aufgeschlossen

Pflegedienst

Erfolgt eine Versorgung durch einen Pflegedienst Ja Nein
Ab wann ist die Betreuungskraft erwünscht? (Tag/ Monat/ Jahr)

Hiermit erteile ich meine Einwilligung in Verarbeitung durch AMBERCARE24 PLUS SP. Z O.O. SP.K. der sich auf Krankheiten, Gesundheitszustand, Bedürfnisse und notwendigen Betreuungsumfang beziehenden Daten des Pflegebedürftigen, zwecks Ausführung des Vertrags auf Betreuung, Pflege und Haushaltshilfe. MIT LEISTUNGSERTEILUNG ZUSAMMENHÄNGENDE EINWILLIGUNG Details

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  • SonntagGeschlossen